Beschäftigungs- /Dienstverhältnis
Altersteilzeit
Beurlaubung ohne Bezüge
Vollbeschäftigung
Antragsberechtigt als
Personaldatenblatt
Erfassungsbeleg für die Beihilfekasse - Landesrecht RLP
Angaben über die beihilfeberechtigte Person
Familienstand
Dienstliche Angaben
Bankverbindung
(z.B. Sparkassenverbände)
beim jetzigen Arbeitgeber
in den letzten 24 Monaten?
Ehegatte/eingetragener Lebenspartner
Eigener Beihilfeanspruch?
(z.B. Sparkassenverbände)
beim jetzigen Arbeitgeber
*1 bzw. eingetragene Lebenspartnerschaft
*2 bzw. aufgehobene Lebenspartnerschaft
-> Nachweise sind bei Änderungen beizufügen
Name des Mitglieds
Mitgliedsnummer
Name, Vorname
Geburtsdatum
Besoldungs-/Entgeltgruppe
seit
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Telefon privat
Telefon dienstlich
E-Mail
Bei Vertretungsvollmacht: Name und Anschrift der bzw. des Bevollmächtigten
Haushaltsstelle / Kostenstelle
Dienststellenpersonal-Nr.
Zustelladresse dienstlich
Name der Kontoinhaberin / des Kontoinhabers
Geldinstitut
IBAN (Bitte in 4er-Blöcken eingeben)
BIC
Einstellungsdatum
Austrittsdatum
im Ruhestand / Rentner(in) seit dem
Ruhegehaltssatz
seit
seit
seit
bis
bis
bis
Soll-Stunden
Ist-Stunden
Rechtsgrundlage
Rechtsgrundlage
Name, Vorname
Geburtsdatum
seit dem
Dienstherr/Arbeitgeber
gesetzlich
Kinder
Name
Geburtsdatum
Bewilligung Familienzuschlag (FZ) bis
berücksichtigt im FZ bei wem
Einkommen des Ehegatten/eingetragenen Lebenspartners
Der Gesamtbetrag der Einkünfte nach § 2 Abs. 2 EStG des Ehegatten/eingetragenen Lebenspartners betrug im zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung
(Kopie Einkommenssteuerbescheid vorlegen)
Krankenversicherung
Ehegatte/eingetr. Lebenspartner
Beihilfeberechtigte(r)
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Name Krankenversicherung
privat
v.H.-Satz
pflicht-
versichert
Versicher-
ungsschutz
seit
freiwillig
versichert
KVdR
versichert
farmilien-
versichert
Eine fristgerechte Wahlleistungserklärung gemäß § 25 BVO
Wahlleistungserklärung
Kostendämpfungspauschale
Einbehaltene KDP im vergangenen Jahr
Einbehaltene KDP im laufenden Jahr
Noch zu verrechnende Abschlagszahlungen
KVdR-Zuschuss (beim Bezug einer Rente)
Ehegatte/eingetr. Lebenspartner
Beihilfeberechtigte(r)
Höhe des zustehenden Zuschusses
Psychotherapie
Person *1
GOÄ-Ziffer
Anerkannt
Abgerechnet
Bezugsperson GOÄ-Ziffer
Anerkannt
Abgerechnet
Gutachter
Therapeut
Anerkennungsdatum
Person *1
GOÄ-Ziffer
Anerkannt
Abgerechnet
Bezugsperson GOÄ-Ziffer
Anerkannt
Abgerechnet
Gutachter
Therapeut
Anerkennungsdatum
Person *1
GOÄ-Ziffer
Anerkannt
Abgerechnet
Bezugsperson GOÄ-Ziffer
Anerkannt
Abgerechnet
Gutachter
Therapeut
Anerkennungsdatum
*1 Erläuterungen zur Person:
A = Beihilfeberechtigte(r)
E = Ehegatte/eingetragener Lebenspartner
K1 - K4 = Kinder
Implantate
Regio
Beihilfe gezahlt
Letzte Reha- bzw. Kurmaßnahme
Anerkennung vom
Durchgeführt von - bis

Bei noch nicht abgerechneten Kur- bzw. Rehabilitationsmaßnahmen:

Bitte Anerkennungsbescheid beifügen!
*1 Erläuterungen zur Person:
A = Beihilfeberechtigte(r)
E = Ehegatte/eingetragener Lebenspartner
K1 - K4 = Kinder
Letzte Sehhilfe / Bewilligte Leistung
(Gleitsicht-, Fern-, Nahbrille, Kontaktlinsen)
Ehegatte/eingetr. Lebenspartner
Beihilfeberechtigte(r)
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Nähe li.
Nähe re.
Ferne li.
Ferne re.
Addition
Tönung
Kunststoff
Datum Beschaffung
Stationäre/häusliche Pflege
Bitte Kopie des aktuellen Einstufungsbescheides beifügen
Rentenversicherungsbeiträge für
pflegende Person?
Wenn ja: Angaben zur pflegenden Person
Name, Vorname
Geburtsdatum
Sozialversicherungsnummer
RV-Beiträge ab
Zahlung ab
Sonstige Besonderheiten
(z.B. Hilfsmittel mit Nutzungsdauer; Zahlung eines erhöhten Bemessungssatzes; KFO-Anerkennung)
Folgende Nachweise bitte ich dem Erfassungsbeleg beizufügen:
- Kopie Wahlleistungserklärung
- Bewilligungsbescheide zur Altersteilzeit/Teilzeitbeschäftigung/Beurlaubung/Elternzeit
- Einkommensnachweise Ehegatten/eingetragene Lebenspartner
- Nachweise über den Familienzuschlag
- Versicherungsnachweise
- Kopie einer eventuellen Vollmacht
Datum, Unterschrift, Stempel der Dienststelle
Ansprechpartner für Rückfragen
Telefonnummer
Personaldatenblatt Stand:
13.7.2017