Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass sich bei folgenden Sachverhalten
keine Änderungen zum Vorantrag
ergeben haben
· Anschrift, Bankverbindung,
· Ausbildungs-, Dienst- und Beschäftigungsverhältnis, Versorgung, Beurlaubung, Elternzeit, Pflegezeit,
· Besoldungs-, Vergütungs-, Entgeltgruppe,
· Familienstand, Anzahl der berücksichtigungsfähigen Kinder, Anspruch Familienzuschlag, Kindergeldbezug,
· Kranken- und Pflegeversicherungsschutz,
· Einkünfte des Ehegatten (soweit Aufwendungen für den Ehegatten geltend gemacht werden),
· anderweitige Beihilfeberechtigung (auch von berücksichtigungsfähigen Angehörigen),
· Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern bei einem anderen Elternteil,
· Zahlung des Beihilfebeitrags für Wahlleistungen,
· (Alters-)Teilzeitbeschäftigung und Zuschüsse zum Krankenversicherungsbeitrag (nur für Beschäftigte/Arbeitnehmer).
Zudem erkläre ich, dass mit diesem Antrag keine Aufwendungen im Zusammenhang mit Unfällen, Schädigungen und Verletzungen, keine Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen, die von nahen Angehörigen durchgeführt wurden, und keine Aufwendungen, zu denen vorrangige Ansprüche (z. B. nach dem Bundesversorgungs-, Opferentschädigungs- oder Entwicklungshelfergesetz sowie gegenüber dem Dienstherrn/Arbeitgeber oder dem Rentenversicherungsträger) zustehen, geltend gemacht werden.
Erklärung für den gesetzlich Versicherten (bitte ankreuzen):