Bitte nicht
tackern
oder heften!
Vereinfachter Antrag auf Gewährung
einer Beihilfe
Pfälzische Pensionsanstalt
-Beihilfenberechnung-
Sonnenwendstraße 2
67098 Bad Dürkheim
-Vertrauliche Beihilfeangelegenheit-
Antrag auf Beihilfe,  Stand:
11.2.2020
Hinweise:
Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Mehrfachnennungen; die verwendeten Bezeichnungen gelten für alle Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.
Nähere Informationen zu Ihren Rechten im Rahmen der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung erhalten Sie im Internet im Bereich Download "Datenschutzhinweise" unter der Seite:



Bitte Belege als Duplikat oder in Fotokopie beilegen und diese nicht kleben, klammern oder heften
Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass sich bei folgenden Sachverhalten keine Änderungen zum Vorantrag ergeben haben
· Anschrift, Bankverbindung,
· Ausbildungs-, Dienst- und Beschäftigungsverhältnis, Versorgung, Beurlaubung, Elternzeit, Pflegezeit,
· Besoldungs-, Vergütungs-, Entgeltgruppe,
· Familienstand, Anzahl der berücksichtigungsfähigen Kinder, Anspruch Familienzuschlag, Kindergeldbezug,
· Kranken- und Pflegeversicherungsschutz,
· Einkünfte des Ehegatten (soweit Aufwendungen für den Ehegatten geltend gemacht werden),
· anderweitige Beihilfeberechtigung (auch von berücksichtigungsfähigen Angehörigen),
· Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern bei einem anderen Elternteil,
· Zahlung des Beihilfebeitrags für Wahlleistungen,
· (Alters-)Teilzeitbeschäftigung und Zuschüsse zum Krankenversicherungsbeitrag (nur für Beschäftigte/Arbeitnehmer).
Zudem erkläre ich, dass mit diesem Antrag keine Aufwendungen im Zusammenhang mit Unfällen, Schädigungen und Verletzungen, keine Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen, die von nahen Angehörigen durchgeführt wurden, und keine Aufwendungen, zu denen vorrangige Ansprüche (z. B. nach dem Bundesversorgungs-, Opferentschädigungs- oder Entwicklungshelfergesetz sowie gegenüber dem Dienstherrn/Arbeitgeber oder dem Rentenversicherungsträger) zustehen, geltend gemacht werden.
Erklärung für den gesetzlich Versicherten (bitte ankreuzen):


Datum
Unterschrift des Beihilfeberechtigten oder der zur Antragstellung bevollmächtigten Person
Beihilfenummer
Beihilfeberechtigter
Name (ggf. Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Telefonnummer (Angabe freiwillig)
Gesamtsumme
Antragsteller: Name, Vorname (falls abweichend vom Beihilfeberechtigten)
BF
Hinweis: Dieses Antragsformular ist im Internet abrufbar unter:
Beihilfe
Wichtig : Falls die Erklärungen nicht zutreffend sind, verwenden Sie bitte unseren ausführlichen mehrseitigen Beihilfeantrag.
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass alle Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass diese Grundlage für die Beihilfegewährung sind. Nachträgliche Preisermäßigungen oder Rückerstattungen sowie weitere Kostenerstattungen teile ich schriftlich mit. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt, auch nicht bei einer anderen Beihilfestelle oder von einer anderen Person.

Pfälzische Pensionsanstalt, Körperschaft des öffentlichen Rechts

Sonnenwendstraße 2
67098 Bad Dürkheim
Tel. 0 63 22 / 93 62 74
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montags bis donnerstags
von 9.00 Uhr bis 12.00 Uhr
und 14.00 Uhr bis 15.00 Uhr
sowie freitags
von 9.00 Uhr bis 13.00 Uhr
Internet / E-Mail
www.ppa-duew.de
beihilfe@ppa-duew.de
Ich erkläre hiermit verbindlich, dass die geltend gemachten Aufwendungen nicht bei der gesetzlichen Krankenkasse und nicht bei einer Zusatzversicherung geltend gemacht wurden und auch nicht geltend gemacht werden.