Antrag auf Beihilfe
1. Antragsberechtigt als
2. Angaben der/des Antragstellenden
Beziehen Sie mehrere Versorgungsbezüge?
von
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Telefonnummer dienstlich
E-Mail
Dienststelle/Beschäftigungsstelle
beschäftigt seit
Besoldungs-/Entgeltgruppe
im Ruhestand seit
Ruhegehaltssatz
Pfälzische Pensionsanstalt
-Beihilfenberechnung-
Sonnenwendstraße 2
67098 Bad Dürkheim
-Vertrauliche Beihilfeangelegenheit-
Bei erstmaliger Antragstellung bitte Nrn. 1-15 (soweit zutreffend) ausfüllen.
Für pflegebedingte Aufwendungen bitte die Anlage
"Pflege" ausfüllen.
ab / seit
Beihilfenummer
Beihilfeberechtigte Person
Name (ggf. Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Telefonnummer (Angabe freiwillig)
Gesamtsumme
Antragsteller: Name, Vorname (falls abweichend vom Beihilfeberechtigten)
BF
Hinweise:
Falls Sie als Antragsteller nicht selbst der Beihilfeberechtigte sind, füllen Sie den Antrag stets aus dessen Sicht aus.
Beim Erstantrag oder bei Änderungen füllen Sie bitte alle (zutreffenden) Felder aus.
Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Mehrfachnennungen; die verwendeten Bezeichnungen gelten für alle Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.
Nähere Informationen zu Ihren Rechten im Rahmen der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung erhalten Sie im Internet im Bereich Download "Datenschutzhinweise" unter der Seite:




Hinweis: Dieses Antragsformular ist im Internet abrufbar unter:
Bitte nicht
tackern
oder heften!
Name
Seite 2
Anzahl der Wochenstunden
Soll
Ist
bis
ab
bis
seit
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
3. Familienstand
oder seit
Name, Vorname des Ehe- /Lebenspartners bzw. des anderen Elternteils
Geburtsdatum
Dienststelle/Beschäftigungsstelle
beschäftigt seit
seit
4. Vorrangige Ansprüche
Für mich/meine berücksichtigungsfähigen Angehörigen besteht Anspruch auf
Bitte Nachweis beifügen
Vorname
Seite 3
5. Krankenversicherung
Hinweis: Bei erstmaliger Antragstellung bzw. bei Änderungen sind Nachweise der Versicherungen
(auch Auslands- (Reise-)versicherungen, Ergänzungstarife etc.) beizufügen.
Krankenversicherungsunternehmen
Versicherung besteht seit
Beihilfeberechtigte/r (B)
Lebenspartnerin/
Lebenspartner (L)
privat
versichert
privat
versichert
Basistarif
privat
versichert
Standardtarif

pflicht-
versichert

freiwillig
versichert

KVdR

Zusatz-
versicherung
familienversichert bei B
oder anderem Elternteil (aE)
      (B)               (aE)
Prozenttarif angeben
Zutreffendes bitte ankreuzen
Ehegattin/Ehegatte (E)
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
6. Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag
Werden oder wurden Arbeitgeberanteile oder dergleichen zum
Krankenversicherungs-oder Krankenkassenbeitrag gewährt?
Werden Zuschüsse vom zuständigen Rentenversicherungsträger
gewährt? (bitte aktuelle Rentenanpassungsmitteilung vorlegen)
Höhe KVdR-Zuschuss (B)
Höhe KVdR-Zuschuss (E)
7. Kinder
Angaben zu Kindern:
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Vorname und ggf.
abweichender Familienname
Geburtsdatum
im Familienzuschlag berücksichtigt?
berücksichtigt bis
(B, E, L oder aE)
(B, E, L oder aE)
(B, E, L oder aE)
(B, E, L oder aE)
Name
Vorname
Seite 4
8. Behandlerin/Behandler
Wenn keine Änderungen bei Nrn. 1, 3 - 7, weiter mit Nr. 8
War eine Behandlerin/ ein Behandler naher Angehöriger?

(Nahe Angehörige sind Ehegatten, Lebenspartner, Kinder und Eltern der jeweils behandelten Person.)
Verwandschaftsverhältnis
Beleg-Nr.
9. Aufwendungen für die/den Ehegattin/Ehegatten
    bzw. eingetragene/n Lebenspartnerin/Lebenspartner
Euro/Jahr
Sofern für Aufwendungen, die der Ehegattin/dem Ehegatten bzw. der eingetragenen Lebenspartnerin/dem eingetragenen Lebenspartner entstanden sind, Beihilfen beantragt werden, bitten wir Folgendes zu beachten:
a) Einkommensgrenzen
Für die Berücksichtigungsfähigkeit der Ehegattin/des Ehegatten bzw. der eingetragenen Lebenspartnerin/ des eingetragenen Lebenspartners gelten folgende Einkommensgrenzen:
- bei Eheschließung und Begründung des Beamtenverhältnisses vor dem 01.01.2012 = 20.450 Euro
- bei Eheschließung und Begründung des Beamtenverhältnisses nach dem 31.12.2011 = der steuerrechtliche Grundfreibetrag nach § 32 a Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 EStG.
b) Einkünfte im Sinne des § 2 Abs. 2 EStG sind
- neben dem um die Werbungskosten bzw. den Arbeitnehmer-Pauschbetrag verminderten Arbeitslohn
- insbesondere der zu versteuernde Anteil von Renten,
- Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung,
- Einkünfte aus freiberuflicher und gewerblicher Tätigkeit sowie
- Kapitaleinkünfte.
Kapitaleinkünfte, die nach § 32 d Abs. 1 EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach § 43 Abs. 5 EStG unterlegen haben, sind den Einkünften hinzuzurechnen (§ 2 Abs. 5 a EStG).
c) Vorlage Einkommensteuerbescheid
Auf Verlangen der Festsetzungsstelle ist die Höhe der Einkünfte nachzuweisen (§ 4 Abs. 1 Satz 5 BVO). Die Höhe der Einkünfte bitten wir mit Vorlage einer Kopie des vollständigen Einkommensteuerbescheides des zweiten Kalenderjahres vor Antragstellung nachzuweisen.

Wird die Einkommensgrenze im laufenden Kalenderjahr nicht erreicht (bitte beachten Sie nachfolgende Erklärung), ist die Ehegattin oder der Ehegatte sowie die eingetragene Lebenspartnerin oder der eingetragene Lebenspartner unter dem Vorbehalt des Widerrufs bereits im laufenden Jahr berücksichtigungsfähig (§ 4 Abs. 1 BVO).
Erklärung:
Im laufenden Jahr werden die Einkünfte nach § 2 Abs. 2 Einkommensteuergesetz (EStG) der Ehegattin/ des Ehegatten bzw. der Lebenspartnerin/des Lebenspartners voraussichtlich betragen:
Die Einkommensgrenze wird im lfd. Jahr überschritten
Name
Vorname
Der Beleg/ die Belege mit der lfd. Nr.
enthalten Aufwendungen für Krankheiten, für die
Versicherungsleistungen - trotz ausreichender und
rechtzeitiger Versicherung - ausgeschlossen oder auf Dauer ausgeschlossen worden sind.
Entsprechende Nachweise
Seite 5
10. Unfälle, Verletzungen, sonstige schädigende Ereignisse
Bei dem Beleg/ den Belegen mit der lfd. Nummer sind Aufwendungen entstanden durch:
Fremdverschulden
Unfallschilderung (ggf. mit Name und Anschrift der/ des Ersatzpflichtigen)
11. Beihilfeberechtigungen (sonstige eigene oder von Angehörigen)
Name, Vorname
Berechtigte/r
Berechtigte/r
Berechtigte/r
Berechtigte/r
gegenüber wem
seit
12. Leistungsausschlüsse
13. Auslandsaufwendungen
(nur ausfüllen, wenn entsprechende Aufwendungen geltend gemacht werden)
Es besteht eine Auslands-(Reise-)versicherung
14. Säuglings- und Kleinkinderausstattung
Vorname und ggf. abweichender Familienname des Kindes
Geburtsurkunde
Enthält dieser Antrag unfallbedingte Aufwendungen?
Name
Vorname
Pfälzische Pensionsanstalt, Körperschaft des öffentlichen Rechts

Sonnenwendstraße 2
67098 Bad Dürkheim
Tel. 0 63 22 / 93 62 74
Seite 6
15. Auszahlung
Bitte bei erstmaliger Antragstellung oder Änderung der Bankverbindung ausfüllen
Kontoinhaber/in
IBAN
BIC
Geldinstitut
16. Erklärungen
Datum
Originalunterschrift der/des Beihilfeberechtigten bzw. Bevollmächtigten
Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass alle Angaben Grundlagen für die Beihilfegewährung sind und dass ich nachträgliche Leistungen (auch solche nach §§ 61 und 62 SGB V), Beitragsrückzahlungen gesetzlicher Krankenkassen, Verkaufserlöse für Hilfsmittel usw., Preisermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen zu den geltend gemachten Aufwendungen sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe.

Ich bin verpflichtet, die Beihilfe für meine Ehegattin/meinen Ehegatten bzw. meine Lebenspartnerin/meinen Lebenspartner zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe ihrer/seiner Einkünfte unzutreffend sind oder durch nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (z.B. durch Feststellung des Finanzamtes) unzutreffend werden.

Für die mit diesem Antrag geltend gemachten Aufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt. Eventuell anderen Beihilfeberechtigten gewährte Beihilfen zu den selben Aufwendungen sind anzugeben.
1. Bitte keine Originalbelege einreichen! Belege nicht klammern, heften, kleben!

2. Die eingereichten Belege werden nicht zurückgegeben. Sie werden nach elektronischer Speicherung einer datenschutzkonformen Vernichtung zugeführt.

3. Kostenerstattungen sind durch Belege nachzuweisen. Soweit Leistungen aus einer Krankenversicherung nach- weislich (Versicherungsnachweis) nach einem Vomhundertsatz (Prozenttarif) bemessen werden, ist kein Einzel- nachweis erforderlich.

4. Hinweis zum Schutz Ihrer persönlichen Daten: Die abgefragten Daten einschließlich der Einkommensdaten der Ehegattin/des Ehegatten bzw. der eingetragenen Lebenspartnerin/des eingetragenen Lebenspartners sind für die Bearbeitung des Antrages erforderlich. Sie werden ausschließlich für diesen Zweck verwendet. Das Einkommen der/des Beihilfeberechtigten kann im Einkommensteuerbescheid geschwärzt/unkenntlich gemacht werden.

Nähere Informationen zu den Zwecken der Verarbeitung Ihrer Daten sowie zu Ihren Rechten im Rahmen der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) erhalten Sie im Internet auf der Homepage der ppa unter der Adresse www.ppa-duew.de/beihilfe/beihilfenberechnung, Bereich Download "Datenschutzhinweise".
Wichtige Hinweise/Anmerkungen:
Erklärung für gesetzlich Versicherte:
Name
Vorname
Sie erreichen uns
montags bis donnerstags
von 9.00 Uhr bis 12.00 Uhr
und 14.00 Uhr bis 15.00 Uhr
sowie freitags
von 9.00 Uhr bis 13.00 Uhr
Internet / E-Mail
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beihilfe@ppa-duew.de