Bitte nicht
tackern
oder heften!
Antrag auf Abschlagszahlung
Pfälzische Pensionsanstalt
-Beihilfenberechnung-
Sonnenwendstraße 2
67098 Bad Dürkheim
-Vertrauliche Beihilfeangelegenheit-
Hinweise:
Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Mehrfachnennungen; die verwendeten Bezeichnungen gelten für alle Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.
Nähere Informationen zu Ihren Rechten im Rahmen der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung erhalten Sie im Internet im Bereich Download "Datenschutzhinweise" unter der Seite:



Datum
Unterschrift der beihilfeberechtigten Person oder der zur Antragstellung bevollmächtigten Person
Beihilfenummer
Beihilfeberechtigte Person
Name (ggf. Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Telefonnummer (Angabe freiwillig)
Zu leistende Vorauszahlung
Antragsteller: Name, Vorname (falls abweichend vom Beihilfeberechtigten)
BF
Hinweis: Dieses Antragsformular ist im Internet abrufbar unter:
Beihilfe
Pfälzische Pensionsanstalt, Körperschaft des öffentlichen Rechts

Sonnenwendstraße 2
67098 Bad Dürkheim
Tel. 0 63 22 / 93 62 74
Sie erreichen uns
montags bis donnerstags
von 9.00 Uhr bis 12.00 Uhr
und 14.00 Uhr bis 15.00 Uhr
sowie freitags
von 9.00 Uhr bis 13.00 Uhr
Internet / E-Mail
www.ppa-duew.de
beihilfe@ppa-duew.de
für eine zu erwartende Beihilfe bei stationärer Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung, Sanatoriumsbehandlung
1. Antragstellende, beihilfeberechtigte Person
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Dienststelle/Beschäftigungsstelle
2. Erkrankte Person
3. Kosten
Name und Anschrift des Krankenhauses/ der Rehabilitationseinrichtung/ des Sanatoriums/ des Pflegeheims
voraussichtliche Behandlungsdauer
Allg. Pflegesatz (EUR)
Zuschlag für 1-Bett-Zimmer (EUR)
nur angeben, wenn ein Zuschlag für Unterbringung
in einem Zwei- oder Einbettzimmer berechnet wird.
4. Zahlungsweise
Ich bitte um Gewährung einer Abschlagszahlung.
(Bankverbindung der beihilfeberechtigten Person)
Kontoinhaber
IBAN
BIC
Geldinstitut
Mir ist bekannt, dass der gewährte Abschlag verrechnet wird.
Sollte dieser die später zu gewährende Beihilfe übersteigen, erfolgt eine Rückforderung.
(Achtung: Nachweis der Klinik über geforderte Abschlagszahlung ist dem Antrag beizufügen)