Hinweis:
Kostenerstattungen von anderer Seite sind durch Belege nachzuweisen.
Soweit Leistungen aus einer Krankenversicherung nachweislich von einem Prozenttarif bemessen werden, ist kein Einzelnachweis erforderlich.
Zusammenstellung der Aufwendungen aus Antrag vom
Antragsteller
Beihilfenummer
Wenn Aufwendungen für mehrere Personen geltend gemacht werden, bitte die Belege nach Personen geordnet eintragen: Antragsteller, Ehegatte/in, Kinder (bitte alle Rechnungen und Rezepte einzeln eintragen)
Beleg
Aufwendung für
Rechnungs- bzw.
Bezugsdatum
Art der Leistung
Rechnungsbetrag
Kostenerstattung
von anderer Seite
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Anlage "Aufstellung" Stand:
9.8.2016
SUMME
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