Anlage "Pflege"
1. Angaben zur Pflegeversicherung
Name, Vorname
Geburtsdatum
Hinweis: Dieses Antragsformular ist im Internet unter
www.ppa-duew.de/beihilfe/beihilfenberechnung abrufbar.
(Belege bitte mit "P" kennzeichnen)
Aufwendungen für dauernde Pflege zum Beihilfeantrag der/des Beihilfeberechtigten
Dauer der Pflege (Antragszeitraum)
von
bis
Beihilfeberechtigte/r (B)
in der privaten
Pflegeversicherung
in der sozialen Pflegeversicherung
Mitglied
familienversichert über
    (B)               (E/L)
Ehegatte/in (E)/Lebenpartner/in (L)
Kind 1
Kind 2
2. Angaben zu Pflegeleistungen
Name, Vorname
Pflegebedürftige Person
Pflegegrad
Einstufungsbescheid der Pflegeversicherung
(nur bei erstmaliger Beantragung von Beihilfe zu Pflegeleistungen oder bei Änderungen erforderlich)
Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
(nur bei erstmaliger Beantragung von Beihilfe zu Pflegeleistungen oder bei Änderungen erforderlich)
Häusliche Pflege
Stationäre Pflege
Sonstige Leistungen
Anspruch Besitzstand
(Bewilligung Pflegekasse beifügen)
mtl. Betrag
Mitteilung der Pflegeversicherung über die Meldung der Pflegeperson zur Rentenversicherung
(nur bei erstmaliger Beantragung von Beihilfe zu Pflegeleistungen oder bei Änderungen erforderlich)
bei häuslicher Pflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson/en
Name, Vorname Pflegeperson/en
Geburtsdatum Pflegeperson/en
Anschrift Pflegeperson/en
Unterbrechungszeiten der Pflege wegen
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Pflegewohngeld
Wurde Pflegewohngeld beantragt?
Bewilligung ab
Wurde das bezogene Wohngeld bereits unmittelbar bei den Investitionskosten berücksichtigt?
Bewilligung ab
Bitte Bestätigung des Pflegeheims beifügen!
Einverständniserklärung:
Die Beihilfestelle darf notwendige telefonische Auskünfte über Belege einholen:
Bei der zuständigen Pflege-/Krankenversicherung oder einem anderen Kostenträger
Bei dem Behandler oder Rechnungsaussteller
Datum
Originalunterschrift der/des Beihilfeberechtigten/Bevollmächtigten
Hinweise:
- vollstationäre Pflege/Kombipflege:
- Angaben zu Pflegeleistungen:
- Rentenversicherung der Pflegeperson:
Bei Beantragung von Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bitte aktuelle Nachweise über die Bezüge (Dienst-/Versorgungsbezüge), Renten usw. beifügen (Nachweise über die Bezüge der Ehegattin/des Ehegatten bzw. der Lebenspartnerin/des Lebenspartners sind nur erforderlich, wenn diese/r auch stationär gepflegt wird).
Bitte für jede pflegebedürftige Person jeweils eine Anlage ausfüllen.
Bei Rentenversicherungspflicht der Pflegeperson bitte entsprechende Nachweise der Pflegeversicherung beifügen.
Name, Vorname
Antrag vom
Anlage "Pflege" Stand:
10.2.2017