Vollmacht Beihilfeangelegenheiten

Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten:

Geburtsdatum:

Anschrift:

Beihilfe-Nr.:

Zutreffendes bitte ausfüllen und ankreuzen!

An die
Pfälzische Pensionsanstalt
Abt. Beihilfenberechnung
Sonnenwendstraße 2
67098 Bad Dürkheim

Vollmacht

zur Regelung meiner Beihilfeangelegenheiten

Hiermit bevollmächtige ich

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift:

Telefonnummer (tagsüber):

mit der Regelung meiner o.a. Angelegenheiten.

Die/Der Bevollmächtigte steht zu mir in folgendem Verwandschaftsverhältnis:

Die/Der Bevollmächtigte ist berechtigt, anfallenden Schriftverkehr mit der Pfälzischen Pensionsanstalt zu führen, Anträge zu stellen, Bescheide in Empfang zu nehmen, Widersprüche zu erheben und die sich für mich aus meinem Verhältnis als Beihilfeberechtigter/-m ergebenden Pflichten (z.B. Anzeigepflichten) wahrzunehmen.
Die/Der Vollmachtgeber/-in haftet für unrichtige Angaben der/des Bevollmächtigten.

Unterschrift (Vor- und Nachname) der/des Vollmachtgebenden:

Unterschrift (Vor- und Nachname) der/des Bevollmächtigten:

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