Anträge & Formulare

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Zentrale Rufnummer der Abteilung Beihilfenberechnung 06322/936-274

Servicezeiten

Montag

10 - 12 Uhr und 14 - 15 Uhr 

Dienstag

10 - 12 Uhr 

Mittwoch

10 - 12 Uhr 

Donnerstag

10 - 12 Uhr und 14 - 15 Uhr 

Freitag

10 - 11 Uhr

 

Anträge und Formulare

>> Antrag auf Beihilfe

>> Vereinfachtes Antragsformular zur Beantragung von Beihilfeleistungen

>> Anlage "Pflege" 

>> Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld

>> Anlage "Aufstellung" 

>> Antrag Abschlagszahlung stationärer Aufenthalt
Antrag auf Abschlagszahlung für eine zu erwartende Beihilfe bei stationärer Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung, Sanatoriumsbehandlung

Blankovordrucke - nicht ausfüllbar!

>> Antrag auf Beihilfe - blanko  

>> Vereinfachtes Antragsformular zur Beantragung von Beihilfeleistungen - blanko 

>> Anlage "Pflege" - blanko 

>> Antrag Abschlagszahlung stationärer Aufenthalt - blanko
Antrag auf Abschlagszahlung für eine zu erwartende Beihilfe bei stationärer Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung, Sanatoriumsbehandlung

>> Antrag ambulante Psychotherapie 
Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie 

>> Familien-/ Haushaltshilfen
Anlage zum Beihilfeantrag für Familien-/Haushaltshilfe nach § 29 Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz

>> Indikation Implantate

Versorgung mit Implantaten nach § 14 Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz

>> Mitteilung der aktuellen Bankverbindung

>> Vollmacht
Zur Regelung von Beihilfeangelegenheiten 

>> Rücknahmeerklärung Widerspruch

>> Unfallbericht

>> Schweigepflichtentbindung 

>> Erklärung stationäre Wahlleistungen 

 

 

 

 

 

Formulare für Dienststellen

>> Personaldatenblatt

 
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