Anträge & Formulare

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Zentrale Rufnummer der Abteilung Beihilfenberechnung 06322/936-274

Servicezeiten

Montag bis Donnerstag von 9.00 - 12.00 Uhr sowie 14.00 - 15.00 Uhr

Freitag von 9.00 - 13.00 Uhr

Anträge und Formulare

>> Antrag auf Beihilfe

>> Kurzantrag auf Beihilfe 

>> Anlage "Pflege" 

>> Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld

>> Anlage "Aufstellung" 

Blankovordrucke - nicht ausfüllbar!

>> Antrag auf Beihilfe - blanko  

>> Kurzantrag auf Beihilfe - blanko 

>> Anlage "Pflege" - blanko 

>> Antrag ambulante Psychotherapie 
Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie 

>> Antrag Abschlagszahlung Dialyse 
Antrag auf Abschlagszahlung für eine zu erwartende Beihilfe bei Dialysebehandlung

>> Antrag Abschlagszahlung stationärer Aufenthalt
Antrag auf Abschlagszahlung für eine zu erwartende Beihilfe bei stationärer Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung, Sanatoriumsbehandlung

>> Antrag Familien-/ Haushaltshilfen
Antrag auf Kostenübernahme Familien-/Haushaltshilfe nach § 29 Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz

>> Erklärung stationäre Wahlleistungen 
Erklärung gem. § 25 Beihilfenverordnung Rheinland Pfalz
Anspruch auf Beihilfe zu Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung
Erklärung bitte über die Dienststelle einreichen

>> Indikation Implantate
Versorgung mit Implantaten nach § 14 Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz

>> Mitteilung der aktuellen Bankverbindung

>> Vollmacht
Zur Regelung von Beihilfeangelegenheiten 

>> Rücknahmeerklärung Widerspruch

>> Unfallbericht

>> Schweigepflichtentbindung 

 

 

 

 

 

Formulare für Dienststellen

>> Personaldatenblatt

 
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